— Давайте начнем с того, что здравоохранение — отрасль, в которой технологическая революция началась довольно поздно по сравнению с другими отраслями. Я говорю не только про Россию, а про весь мир. Относительно недавно, в 2016 году, в Harvard Business Review был опубликован обзор, в котором утверждалось, что в плане цифровизации медицинская отрасль находится чуть ли не на последнем месте, очень сильно уступая, например, финансовой сфере, розничной торговле, медиабизнесу. Существуют аналитические работы, авторы которых даже утверждают, что в каком-то смысле здравоохранение в технологическом плане еще недавно было там, где сельское хозяйство и промышленность с точки зрения технологической трансформации находились в начале ХХ века.

Причины этой задержки достаточно понятны. Это разумный консерватизм и соответствующая зарегулированность отрасли. То, что приходит в широкую клиническую практику, должно быть валидировано на очень долгом пути клинических испытаний, апробации и так далее, чего нет в других индустриях. Так что я полностью разделяю утверждение о том, что мы по времени начала технологической революции относимся к относительно поздним индустриям. Но давайте увидим в этом и положительные стороны.

Сегодняшнее развитие отрасли говорит о неизбежности того, что мы будем свидетелями просто тектонического сдвига в здравоохранении. И это здорово, потому что этот технологический сдвиг выпадает на такой период в истории мира и страны, когда без этого нам никак не решить накопившиеся социально-демографические проблемы. Старение населения, растущий груз хронических заболеваний, демографические ямы, связанные с различными историческими событиями,— есть шанс исправить ситуацию как раз благодаря происходящим технологическим изменениям. Кроме того, к настоящему времени накоплен огромный материал, огромный опыт внедрения множества технологий в разных индустриях. И мы можем воспользоваться этим опытом, использовать его в здравоохранении уже сейчас, не проходить длинный, растянутый на десятилетия путь внедрения в практику. И, наконец, именно сейчас меняется взгляд на здравоохранение и на здоровье человека в широком философском понимании. Если раньше человек с точки зрения медицины жил в парадигме «болезнелечения», то к настоящему времени на первый план выходит другой подход, в центре которого «здоровьесбережение».

В России сегодня мы находимся на очень важном этапе развития системы. В конце этого года завершается действие национального проекта «Здравоохранение». Его преемником станет стартующий в 2025 году и рассчитанный на период до 2030 года нацпроект «Продолжительная и активная жизнь». Впервые его название прозвучало в послании президента Владимира Путина Федеральному собранию в марте этого года. Сокращенное название проекта — аббревиатура ПАЖ — войдет в нашу жизнь.

Нацпроект «Продолжительная и активная жизнь» охватит все сферы здравоохранения. В него войдут, в частности, проекты, направленные на внедрение передовых технологий, повышение качества и доступности медицинской помощи на всех этапах, создание цифровой платформы и системы поддержки здоровья. Всего планируется старт 11 федеральных проектов в рамках данной нацпрограммы.

— Это можно назвать парадоксальным, но COVID-19 оказал в определенном смысле положительное влияние на эволюцию системы как в плане трансформации нашей отрасли, так и в отношении общества к врачам и системе здравоохранения. Начну со второго. Во время пандемии стал очень актуальным постулат, который многие стали забывать: здоровье — важно, врачи — нужны. Мне, например, неприятно, что в разговоре о здравоохранении чаще подсвечиваются ошибки и неприятности, а не победы, удача, польза. Имидж нашего здравоохранения, особенно государственного, не соответствует на самом деле тому, каким оно сейчас является.

В этом году мы в Центре развития здравоохранения Московской школы управления «Сколково» провели огромное исследование по восприятию системы здравоохранения пациентами. Было опрошено более 1500 респондентов. Пациенты оценивали систему здравоохранения по множеству параметров — доступность, компетентность, скорость, цифровизация, качество, уровень коммуникации и т. д. Один из самых важных и интересных выводов, сделанных в этом исследовании,— общее восприятие системы хуже у тех людей, которые в течение последнего года не обращались к услугам медицины. И эта разница статистически достоверна. Имидж системы здравоохранения в наших головах в целом хуже, чем качество медицинской помощи, которое мы в ней реально получаем.

Что касается влияния на трансформацию отрасли, то COVID-19 заставил нас всех усиленно заниматься цифровизацией, активно осваивать удаленный характер работы, использовать технологические платформы. Отрасли потребовалась скорейшая технологическая трансформация. И этот тренд, сформировавшийся в период пандемии, продолжился после победы над коронавирусом.

— Продолжая тему COVID-19, первым делом вспоминается телемедицина, бурное развитие которой началось в период карантинных ограничений. В связи с ограничением привычного доступа к медицинской помощи произошел поворот к телемедицине. Врачи удаленно связывались с пациентами, пациенты звонили докторам. Люди привыкли к этому, телемедицина стала восприниматься как что-то хорошее, привычное.

Очень серьезное продвижение наблюдается в диагностике. Привычнее становится выезд диагностической лаборатории на дом, возможность сдать анализ на дому. Опять же в период пандемии пришло понимание ценности мониторинга состояния больных через носимые устройства — контроль за содержанием сахара в крови, артериальным давлением, уровнем физической активности.

Если говорить о фармацевтической отрасли, то следует назвать новые подходы к синтезу препаратов и лекарственных средств, использование биотехнологий. Очень интересный тренд — разработка новых показаний и новых лекарств на основании реальных данных и доказательств (RWD и RWE), что открывает возможности существенно ускорить и удешевить развитие фармацевтики.

Робототехника. Из того что уже внедрено в практику, в первую очередь хотелось бы сказать о робот-ассистированной хирургии. Роботы позволяют повышать точность малоинвазивных операций, снижают нагрузку на хирурга, сокращают время хирургической операции. В России уже многие хирурги проводят операции с использованием робот-ассистированной хирургической системы da Vinci.

В мире и в России есть превосходные центры симуляционного обучения при ведущих клиниках, продолжается внедрение и развитие таких центров. В них не только студенты-ординаторы, но и любой врач, приходящий на работу в клинику, сначала проходит обучение в симуляционном центре. Там отрабатываются техники, алгоритмы, взаимодействие с медицинской бригадой, существующие в данной клинике.

В симуляционных центрах используются как макеты пациентов, на которых отрабатываются те или иные инвазивные и эндоскопические вмешательства, так и технологии виртуальной реальности. 

Использование симуляционных центров в подготовке медицинских специалистов хорошо тем, что начинающему врачу необходима практика, выражаясь языком летчиков — налет часов, чтобы стать экспертом в своей профессии. При этом нужно обеспечить долженствующее качество медицинской помощи, нельзя причинить вред пациенту. Такие технологии обучения позволяют медикам быстрее набирать компетенции, осваивать инновации.

Уже сейчас достаточно хорошо развит биопринтинг — технология, объединяющая принципы 3D-печати с использованием биологических материалов для создания органов и тканей. Делаются операции на позвоночнике с использованием напечатанных на 3D-принтере позвонков. Например, в конце 2023 года в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н. Н. Бурденко была проведена первая в мире операция с использованием биопечати in situ, то есть непосредственно на теле пациента. Проводятся эксперименты по биопечати в космосе. Безусловно, дальнейшее направление развития — биопринтинг внутренних органов.

Очень важную и интересную роль в трансформации здравоохранения играют генетические технологии. Сейчас активно внедряются в жизнь принципы «Медицины 5П». Это значит, что здравоохранение должно быть предиктивным, превентивным, персонализированным, партисипативным и позитивным. 

Партисипативность (сотрудничество пациента и врача) и превентивность (предупреждение развития заболеваний) выражаются в том, что любой человек должен понимать свой индивидуальный профиль риска, который прежде всего связан с генетикой и с образом жизни. В России существует много организаций, лабораторий, делающих качественные генетические анализы. В последнее время у нас существенно расширилась программа неонатального скрининга. С 2023 года проводится неонатальный скрининг более чем на 40 генетических заболеваний. По маленькой капельке крови из пяточки новорожденного можно определить угрозу генетического заболевания. А это значит, что можно раньше начать заместительную или корректирующую терапию, предотвратить тяжелое развитие заболевания, осложнения, даже смерти. В случае с онкологическими заболеваниями, зная генетический профиль пациента, можно применять те лекарства в онкологии, которые будут эффективны именно при этой генетической проблематике. И это уже реальная практика нашего здравоохранения, существующий стандарт лечения.

В концепции «Медицины 5П» важным подходом является то, что на радаре системы охраны здоровья появляются не только больница, поликлиника и аптека, но также фитнес, диета, здоровое питание, то есть формируется экосистемный взгляд. 

— Я бы не стала ничего выделять из сказанного, отдавать чему-то предпочтение. Я полагаю, что все перечисленное нужно, развитие будет идти во всех направлениях. 

В телемедицине, например, в настоящее время ставить диагноз и назначать лечение онлайн нельзя, для этого необходим очный прием пациента. С помощью телемедицины можно отслеживать состояние больного, давать какие-то рекомендации по уходу, питанию и так далее. Но, я думаю, скорее всего, мы пойдем дальше: телемедицина станет более полноценной формой общения врача и пациента. Это должно произойти по многим причинам, в том числе по причине огромных размеров нашей страны.

Добавлю комментарий по развитию электронных медицинских карт. Данные всех российских пациентов без исключения есть в информационных системах. Но, к сожалению, в период первичного внедрения этих информационных систем было принято решение о том, что они могут быть в каждом регионе свои. Единой федеральной системы не существует, и это достаточно серьезный минус. Поэтому буквально в прошлом году было принято решение о новом витке перестройки информационных систем здравоохранения. Сейчас идет работа над тем, чтобы МИС (медицинская информационная система) была бы единой по всей стране. И мы обязательно придем к тому, что у каждого россиянина будет собственная медицинская электронная карта, по которой он сможет получить доступ в любом сегменте здравоохранения в любом регионе страны. Это будет колоссальный рывок вперед в плане эффективности работы системы здравоохранения. В нашем центре проводилось исследование, показавшее, что при переходе из одного медицинского учреждения в другое 60% респондентов вынуждены были сами позаботиться о передаче данных, а в 20% случаев данные терялись.

— Технологии искусственного интеллекта (ИИ) сейчас активно используются в здравоохранении. В частности, Россия стала одной из первых стран, начавших использовать ИИ в радиологической диагностике. Несколько лет назад был создан Московский референс-центр лучевой диагностики. Туда стекаются со всей Москвы рентгеновские снимки, снимки МРТ и КТ. Специалисты центра, используя технологии ИИ, описывают все эти снимки. В результате скорость подготовки протокола исследования снизилась более чем с суток примерно до одного часа.

Министерство здравоохранения России, в первую очередь департамент по цифровому развитию, в настоящее время активно занимается темой ИИ, рассматривая вопрос о том, на каких отрезках пути работы с пациентом можно применять эти технологии — в диагностике, лечении, реабилитации, профилактике заболеваний. 

— Да, страх такой существует, и в каком-то смысле это даже хорошо. Эти опасения кого-то заставят учиться, чтобы доказать, что в чем-то человек все равно будет лучше ИИ.

В связи с ИИ я бы хотела обратить внимание на другое — на перераспределение компетенций или областей знаний, которые мы будем делегировать ИИ. Даже если искусственный интеллект возьмет на себя часть работы, например, по диагностике, все равно окончательное решение будет принимать врач. Никто не освободит врача от принятия решения. Просто потому, что кто тогда должен нести ответственность? Думаю, речь будет идти скорее о партнерской модели, о том, что ИИ будет делегирована рутинная работа или работа, требующая обработки огромного массива данных. Но принятие решения всегда будет делом врача.

И в такой ситуации врач должен будет иметь очень высокий уровень образования, чтобы принимать решения на основании гораздо большего массива информации, которую ему предоставит ИИ.

И еще один важный аспект, в котором ИИ не сможет заменить живого медика,— человекоцентричность. Для того чтобы люди были довольны системой здравоохранения, очень важна хорошая коммуникация медицинского работника с пациентом. В ходе уже упомянутого мной исследования выяснилось, что, представляя идеальную систему здравоохранения, люди на первое место ставят общение с врачом. В результате мы вывели следующую формулу: хороший врач — компетентный, вежливый и эмпатичный. Хороший врач знает все про мое заболевание, он сумел хорошо наладить общение со мной, умеет выслушать и объяснить, и при этом он понимает мое состояние, он эмпатичный. Что касается ИИ, то он может быть только компетентным и вежливым. Эмпатия проявляется только в живом общении.

Что получается в итоге. Благодаря ИИ от врача уйдет часть рутинной интеллектуально емкой работы, ее возьмет на себя искусственный интеллект. В связи с этим у врача станет больше свободного времени. Хорошо известно, что сейчас многим врачам его катастрофически не хватает, что сказывается и на общении с пациентами. Выходит, что ИИ сделает всю систему более человекоцентричной. Так что профессия врача никуда не исчезнет.

— Одна из сложностей — это отношение большого числа людей к своему здоровью. Можно много чего планировать, государство может выделять большие деньги на различные программы здравоохранения, но, когда люди не озабочены состоянием своего здоровья, не являются партнерами в деле его сохранения, с этим трудно что-то сделать. Ситуация, в которой человек не думает о здоровье, пока не заболевает, а потом бежит к врачу и говорит, что он за него отвечает, неправильная. Но, к сожалению, довольно распространенная. Человекоцентричность здравоохранения должна выражаться в том, что пациент находится в центре того, что происходит с его здоровьем, несет за это ответственность. И при этом приглашает в партнеры врача, диетолога, тренера по фитнесу и так далее. Разработка программ вовлечения населения в сохранение своего здоровья — очень важно и очень непросто.

Что касается системы здравоохранения, то одна из ключевых проблем — катастрофическая нехватка кадров. Отрасли не хватает порядка 30 тыс. человек. Но если в Москве на рынке труда на одну вакансию может приходиться три резюме, то во многих регионах вакансий больше, чем претендентов на них. Очень сильный дефицит кадров осложняет трансформацию отрасли, внедрение инноваций.

В национальный проект «Продолжительная и активная жизнь» входит федеральный проект «Медицинские кадры». В нем поставлена четкая задача: к 2030 году практически устранить дефицит кадров в отрасли, увеличить количество медработников из расчета на 10 тыс. человек населения.

Кроме нехватки кадров проблемой является уровень компетенции кадров. Технологическая трансформация требует очень быстрого и постоянного обучения. В связи с постоянным появлением новых технологий медперсонал должен постоянно обучаться этим технологиям. И очень важно, чтобы технологии внедрялись, а дополнительное обучение медработников было приспособлено к нуждам конкретной клиники, конкретного учреждения.

Здравоохранение — одна из самых сложных отраслей в плане регулирования, поскольку она высокорисковая. Поэтому регулирование отрасли в условиях постоянной трансформации — очень сложный процесс. Регулятор должен успевать за новыми технологиями, адаптировать правила под происходящие перемены.

— За последние 20 лет в нашей системе здравоохранения было достигнуто многое. Были запущены программы льготного и бесплатного лекарственного обеспечения граждан, финансируемые государством. Введены новые медицинские стандарты и клинические рекомендации. Новая система финансирования закупки лекарственных препаратов для орфанных заболеваний. Это я назвала только самые масштабные решения, а если перечислять все, что произошло за эти годы, это будет отдельный огромный разговор, но главное, что постоянно что-то происходит, меняется, совершенствуется.

— Можно начать с того, что в России существует более 700 центров здоровья. Практически каждый житель страны может получить в таком центре разработанную специально для него персональную программу сохранения здоровья.

Такая программа создается на основе генетического паспорта человека. В ней с учетом понимания профиля рисков подробно расписано, как лучше питаться, что включено в диспансерную программу, тоже индивидуальную, где можно получить дополнительную медицинскую помощь. Вся эта информация присутствует в цифровой платформе «Здоровье». Любой врач по единой медицинской карте видит целостный профиль пациента и может разработать персонализированную программу лечения. Медицина не только персонализирована. В отдельных случаях пациент имеет дело с прецизионной, высокоточной медициной. В случае хронических, онкологических, иммунных заболеваний лекарства разрабатываются под конкретного человека с использованием биотехнологий. Может быть, в 2030 году это еще не будет всеобъемлющим, но я верю, что это будет восприниматься как норма или ожидание.

Благодаря персональному плану сбережения здоровья, который выдают каждому в центре здоровья, у любого пациента есть шанс на получение персонализированной и прецизионной терапии как по профилактике, так и по лечению. Пациент понимает, какие анализы и исследования ему потребуются, какая мультидисциплинарная бригада будет его обслуживать. В случае того или иного заболевания будет понятна маршрутизация. Уже сейчас существует маршрутизация онкологических больных, больных с заболеваниями системы кровообращения, с диабетом, но мы придем к тому, что маршрутизация будет существовать по всем основным заболеваниям. Это невероятным образом облегчит принятие решений как медицинскими сотрудниками, там и самими пациентами. Самое важное — это снимать стресс, когда человек, узнав о заболевании, будет знать, куда идти, к кому обратиться, что с ним будет происходить дальше.

Вся терапия, в том числе медикаментозная, все диагностические процедуры будут прописаны в медицинских стандартах, клинических рекомендациях. Такой подход уже существует и дальше будет набирать темпы.

В 2030 году высокотехнологическая помощь в федеральных медицинских центрах должна быть доступна 100% пациентов, в ней нуждающихся.

Пациентам, находящимся в группе риска, государство предоставляет носимые устройства. Данные с этих устройств видит лечащий врач, видит координатор. Например, что у человека ночью поднялось артериальное давление. С пациентом связываются, чтобы сказать, что необходимо предпринять.

Думаю, все эти цели вполне достижимы к 2030 году, по крайней мере, в большинстве регионов и медицинских учреждений.

— Я проработала 25 лет в фармацевтической отрасли. В ней привыкли думать большими временными отрезками, так как технологический цикл в нашей отрасли очень длинный, он измеряется десятилетиями. Так что это для специалистов нашей отрасли несложная задача. Я считаю, например, что мы придем к цифровым безбумажным больницам. Мы придем к тому, что у каждого человека будет существовать цифровой двойник, цифровой аватар, в котором будут зашиты все наши профили, истории и так далее. На этих цифровых профилях врачи будут проводить эксперименты, чем и как нас лечить. Лекарства будут подбирать к цифровым аватарам. Это будет совершенно удивительный мир — благодаря новым лекарствам и новым технологиям, которые будут создаваться не на основании реальных клинических испытаний, растянутых на долгие десять лет и требующих инвестиций, измеряемых сотнями миллионов долларов.

Широкое применение получит использование методик Real World Data (RWD) и Real World Evidence (RWE). Данные, относящиеся к здоровью пациентов, будут собираться из разных источников — электронных медицинских карт, с носимых устройств, собранных пациентом в домашних условиях и т. д. На основе анализа этих данных и сравнения со сведениями о преимуществах и рисках использования медицинских препаратов и процедур будет выстраиваться стратегия лечения. Обработка огромных массивов популяционных данных поможет пониманию того, какие новые показания могут быть для существующих лекарств, а также какие новые лекарства могут быть созданы для лечения тех или иных заболеваний. Так что процесс создания новых лекарств и применения существующих в новых целях резко ускорится. Все это приведет к масштабным изменениям во всей отрасли: будут меняться медицинские стандарты, медицинское образование, понимание состояний организма. Ко всему этому мы точно придем, это неизбежно.

Вот как раз исследование, которое мы планируем сделать в этом году, позволит проанализировать отношение к различным технологиям (ИИ, телемедицина, мониторинг данных с носимых устройств). Сегодня происходит следующее: есть технологии, они внедряются, есть финансы, это все хорошо тратится, но в реальной практике мы сталкиваемся с двумя вещами. Первое — это обученность медицинских сотрудников пользоваться этими данными, видеть в них ценность. И второе — доверие к этим данным, то есть оценка возможности принимать ответственное врачебное решение на основании этих данных. Мы как раз в этом году будем это изучать, чтобы посмотреть, где барьеры по использованию этих технологий, даже в том случае, когда они есть в наличии.

Важно, чтобы каждый из нас смотрел на свое здоровье из целостной и ответственной позиции: я знаю свой генетический профиль, я знаю свою группу риска по наследственности, образу жизни, ареалу проживания, профессии, мой врач составляет мне персонализированную программу сохранения здоровья и контроля заболевания, и все это реализуется через кросс-индустриальный экосистемный подход.